Методическое пособие
Понедельник, 05.12.2016, 23:34
Мой сайт ГлавнаяРегистрацияВход
Приветствую Вас Гость | RSS
Меню сайта
Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 4
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Форма входа
  
Главная » 2014 » Апрель » 13 » Методическое пособие
07:11
 

Методическое пособие

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

к заданию №1 по теме занятия: «Комплексная лучевая диагностика заболеваний и повреждений костно-суставной системы. Методы лучевой диагностики, нормальная рентгеновская анатомия скелета. Лучевые симптомы повреждений костей и суставов»
Цель выполнения задания – изучение комплекса методов лучевой диагностики при выявлении заболеваний и повреждений костей и суставов.

При оценке значения известных вам методов ЛД при выявлении заболеваний и повреждений костно-суставной системы необходимо учитывать главные морфологические особенности кости как органа. Во-первых, важным её элементом является минерализованная часть, состоящая из костных балок и окружающей их остеоидной ткани. В основе костных балок находятся соли кальция. Главным элементом остеоидной ткани являются остеобласты, остеокласты и остеоциты, обеспечивающие нормальное течение обменных процессов. Степень минерализации кости, или костная масса, подвергается закономерным возрастным изменениям – увеличивается в детстве и юности, достигая максимума в 26-28 лет, и постепенно сокращается в течение последующей жизни. Минерализованная часть кости обладает наиболее выраженными плотностными характеристиками и детально отображается при рентгенодиагностическом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии.

Во-вторых, помимо минерализованной части, кость имеет многочисленные и разнообразные по характеру мягкотканые элементы – надкостницу, костный мозг, сосудистую и нервную сеть, другие ткани, которые не определяются на рентгенограммах, так как они не имеют естественных различий в плотности. Внутрисуставные структуры также имеют сложные мягкотканые рентгенонегативные компоненты – внутрисуставные хрящи, связки, суставную сумку.

В-третьих, костно-суставная система в анатомическом и функциональном смысле тесно связана с мышцами, связками и сухожилиями, изменения которых могут сопровождать многие болезни и повреждения костей и суставов.

Мягкотканые элементы кости в определенной степени можно визуализировать с помощью рентгеновской компьютерной томографии, благодаря более высокой, чем при классическом рентгеновском исследовании, чувствительности приемника рентгеновского излучения (Вопрос: Почему РКТ позволяет «видеть» меньшие отличия в плотности, чем рентгенография?).

Ультразвуковое исследование может быть применено для оценки состояния мышечной ткани, прежде всего при выявлении скопления в ней жидкости (гематома, гной), а также для изучения состояния мягких структур крупных суставов и параартикулярных тканей (тазобедренных, коленных и плечевых). При этом могут быть выявлены признаки скопления в полости сустава жидкости травматического или воспалительного происхождения, повреждения внутрисуставных хрящей, связок, суставной сумки, сухожилий. Проведение УЗ исследования суставов возможно только при применении специального датчика.

Вопрос: Почему с помощью УЗИ нельзя исследовать костную ткань?

Наиболее информативным методом при оценке мягкотканых элементов костей и суставов является магнитно-резонансная томография, которая, благодаря своим особенностям, позволяет детально визуализировать как внутрисуставные и околокостные структуры, так и внутренние элементы самой костной ткани.

Вопрос: Почему МРТ позволяет получить изображение мягких тканей?

Радионуклидное исследование костей и суставов в виде сцинтиграфии скелете с остеотропными РФП позволяет определить наиболее ранние проявления воспалительных и опухолевых изменений. Это связано с тем, что, как вам известно, накопление радиофармацевтического препарата происходит в первую очередь в тех участках ткани, где увеличен кровоток или усилены обменные процессы. И то и другое возникает как первое проявление воспаления или злокачественной опухоли.

Итак, исходя из вышеизложенного, общий алгоритм использования методов ЛД при выявлении заболеваний и повреждений костей и суставов выглядит следующим образом.


  1. Рентгенография пораженного сегмента скелета в двух проекциях с захватом смежных суставов или рентгенография того или иного сустава также в двух проекциях (обязательное исследование)

  2. РКТ (на втором этапе, при повреждении задних отделов позвонков, при переломах основания черепа, при сложных внутрисуставных повреждениях, при тяжелой черепно-мозговой травме, при несоответствии полученных клинических и рентгенологических данных).

  3. МРТ (на втором или последующих этапах для исследования крупных суставов, при повреждениях мягких тканей, при опухолевых изменениях, при заболеваниях позвоночного столба).

  4. Сцинтиграфия скелета с остеотропными РФП (на втором или последующих этапах при дифференциальной диагностике определенных поражений костей и суставов).

  5. УЗИ (на втором этапе, с учетом клинических данных, для оценки возможных изменения мягких тканей – гематома, абсцесс, разрывы мышц, повреждения связок, для изучения состояния крупных суставов – гемартроз, повреждение внутренних связок).

  6. Для определения минеральной плотности костной ткани скелета при диагностике остеопороза и дифференциальной диагностике других системных заболеваний скелета применяется абсорбциометрическое исследование (измерение поглощения энергии рентгеновского излучения костным веществом). DEXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (исследование центральных отделов скелета –позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей), QCT- количественная рентгеновская компьютерная томография (исследование позвоночного столба).

Вопрос: Назовите и объясните три отличия отображения костей ребенка и взрослого человека.

Вопрос: Можно ли по рентгенограмме скелета определить возраст пациента?

На практике очень важно уметь правильно составлять направление на рентгеновское исследование. Рентгенограммы костей и суставов обычно выполняются при стандартных укладках. (Укладка – взаимное положение рентгеновской трубки, пациента и рентгеновской пленки в момент рентгенографии). При этом должны быть сделаны снимки всего сегмента скелета с захватом смежных суставов (кости голени, бедра, предплечья, плеча, кисти, стопы, шейного, грудного или поясничного отделов позвоночного столба, черепа, плечевого пояса, костей таза) или того или иного сустава (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного или голеностопного). Все снимки при этом должны быть сделаны в двух проекциях. В случае необходимости врач лучевой диагност может дополнить исследование рентгенограммами в нестандартных проекциях.

В направлении на рентгеновское исследование необходимо указать фамилию и инициалы пациента, его возраст. Далее указывается название исследования и предварительный диагноз, с которым пациент направляется в рентгеновский кабинет. В ряде случаев при отсутствии сформированного предварительного диагноза могут быть указаны основные клинические данные – показания для применения рентгеновского исследования. Неточности при наименовании методики исследования могут привести к серьезным диагностическим ошибкам. При изучении направления лучевым диагностом, ему должны быть понятны поставленные вами диагностические задачи исследования. В обязанности врача лучевого диагноста входит определение целесообразности назначенных исследований. В случае отсутствия в направлении клинических показаний в выполнении рентгенографии может быть отказано.

Приводим в качестве примера два направление на исследование при подозрении на перелом.

Пациент Иванов И.И.26 лет направляется на рентгенографию костей правой голени в двух проекциях.

Диагноз: Перелом костей правой голени

Пациент Петров П.П. 62 лет направляется на рентгенографию левого голеностопного сустава в двух проекциях.

Диагноз: Перелом внутренней лодыжки левой голени.


^ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

к заданию №2 по теме занятия: «Комплексная лучевая диагностика заболеваний и повреждений костно-суставной системы. Методы лучевой диагностики, нормальная рентгеновская анатомия скелета. Лучевые симптомы повреждений костей и суставов»
Цель выполнения этого задания – изучение нормальной рентгеновской анатомии костно-суставной системы.

Выше уже отмечалось, что на рентгенограмме отображается в основном минерализованная часть кости. Все кости скелета делятся на длинные (трубчатые), короткие (губчатые) плоские (широкие) и смешанные (необычной формы).

а

б


Рис.1 Строение длинной трубчатой кости
Длинные кости имеют диафиз (центральная часть кости с костномозговой полостью), эпифиз (часть кости, участвующая в образовании сустава) и метафиз (промежуточная зона кости между диафизом и эпифизом, участок кости, где во время ее роста находится ростковая зона). В некоторых из костей имеются анатомические образования, которые развиваются с помощью самостоятельных зон роста. Такие части кости называются апофизами (например, большой и малый вертелы бедренной кости) (Рис. 1а).

На поперечном срезе (Рис. 1б), на уровне диафиза длинная трубчатая кость имеет наружный кортикальный слой, внутренний слой, состоящий из губчатой костной ткани. В центральной ее части находится костно-мозговая полость.

В соответствии с функциональной классификацией суставы могут быть синартрозами (неподвижные суставы), амфиартрозами (ограниченно подвижные суставы) и диартрозами (свободно подвижные суставы).

В вашем комплекте рентгенограмм представлены снимки различных отделов скелета в норме. Поочередно поставьте рентгенограммы на негатоскоп так, как будто пациент расположен к вам лицом. Изучите снимки, определите и запишите в рабочие тетради наименование отмеченных известных вам анатомических объектов. Обратите внимание на рентгенограммы, выполненные в детском возрасте. Определите особенности отображения скелета у детей.

Выберите среди снимков вашего комплекта три рентгенограммы и напишите направления для этих исследований. В качестве диагноза укажите возможное повреждение визуализированных костей.

^ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

к заданию №3 по теме занятия: «Комплексная лучевая диагностика заболеваний и повреждений костно-суставной системы. Методы лучевой диагностики, нормальная рентгеновская анатомия скелета. Лучевые симптомы повреждений костей и суставов»
Цель выполнения настоящего задания – изучение принципов рентгенодиагностики переломов и вывихов.
Повреждения скелета представляют собой один из наиболее частых видов патологических изменений костно-суставной системы. Скелет, как уже отмечалось выше, имеет защитную, опорную и двигательную функции. В случае, когда внешне воздействие превышает прочностные свойства костей, возникаю повреждения костей и суставов – вывихи и переломы. Это травматические повреждения. Реже переломы возникают в результате функциональной, обычной по величине нагрузки. Ряд патологических процессов костей и суставов приводят к локальному или системному снижению прочности костей (остеопороз, выраженные деструктивные процессы). В этих случаях обычная по величине физическая нагрузка может привести к возникновению повреждения. Это, так называемые, патологические переломы.

1

2

3

4

5

6

7

Рис. 1 Виды переломов трубчатых костей в зависимости от линии перелома. 1- поперечный, 2-косой, 3-косопоперечный, 4- винтообразный, 5- внутрисуставной, 6-оскольчатый, 7- многооскольчатый
Перелом это травматическое разъединение кости с образованием двух новых, не существовавших до этого поверхностей, с возможностью их смещения по отношению друг к другу. Переломы могут быть полными (полное разъединение) и неполными (трещина), когда разъединение кости происходит не в полной мере. В результате перелома образуются костные отломки – дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). Отломки представляют собой два фрагмента кости, имеющие в своем составе все участки ее костных структур. В некоторых случая образуются костные осколки. Переломы с наличием одного осколка называются оскольчатыми, с двумя и более – многооскольчатыми. В одной кости может возникнуть два повреждения. Такие переломы называются двойными. При переломах двух или более костей принято говорить о сочетанных повреждениях. В случае, когда перелом отмечается вместе с другими травматическими изменениями – пневмотораксом, травмой головного мозга, органов брюшной полости и др. говорят о комбинированной травме.

Вывих это травматическое разъединение костей в суставе. Различают полные и неполные вывихи (подвывихи). При полных вывихах суставные поверхности не соприкасаются, при подвывихах они, хотя и соприкасаются, но не соответствуют другу.

Рентгенодиагностический метод – основной метод выявления переломов и вывихов.

Имеется три рентгенологических симптома переломов – линия перелома, смещение отломков, деформация кости. На снимках могут быть представлены все эти симптомы или определенные их сочетаниях.

Линия перелома представляет собой линейное просветление костной структуры на месте повреждения кости и соответствует участку ее разрушения. Положение линии перелома определяет его наименование. Переломы могут быть поперечными, косыми, косопоперечными и винтообразными. Локализация линии перелома в полости сустава определяет понятие - внутрисуставной перелом. При оскольчатых или многооскольчатых переломах отмечается две или более линии перелома и образование одного или нескольких костных осколков. (При изолированном переломе кости всегда имеется два отломка. Число костных осколков может быть различным).

В ряде случаев перелом может сопровождаться смещением отломков – нарушением их правильного расположения. Различают три типа смещения отломков – по ширине, по длине и под углом (Рис. 2).

При смещении отломков по ширине их продольные оси не совпадают друг с другом, оставаясь при этом параллельными (Рис.2.1). Характер смещения отломков определяется его величиной и направлением смещения. Смещение всегда фиксируется по положению дистального отломка. Величина смещения обычно соотносится с шириной кости, так как это имеет определенное практическое значение. Например, смещение отломков по ширине на 1/3 диаметра кости.

Направление смещения определяется также по положению дистального отломка. Он может сместиться кпереди, кзади, кнаружи (латерально), кнутри (медиально) или одновременно в двух направлениях, например, кпереди и медиально. Общая характеристика смещения отломков по ширине, таким образом, может быть, например, следующей: смещение отломков по ширине на диаметра кости кнаружи и кпереди.




1. 2. 3


Рис. 2 Типы смещения отломков
При смещении отломков под углом их продольные оси становятся непараллельными друг другу (Рис.2.2). Характер такого смещения также определяется его величиной и направлением. Объем смещения оценивается по величине углового перемещения дистального отломка. Направление – по положению возникшего в результате смещения угла. Например, смещение отломков под углом, открытым кпереди на 15-20 градусов.

Смещение отломков по длине может быть двух типов – с расхождением и захождением отломков (рис. 2.3). При расхождении отломков между их краями возникает диастаз, в котором могут находиться мягкие ткани (интерпозиция). При смещении с захождением отломков первоначально возникает их полное смещение по ширине, а затем продольное перемещение. В результате этого происходит укорочение конечности. Смещение отломков может быть комбинированным, когда одновременно отмечается нарушение положения отломков по ширине, по длине и под углом.

В некоторых случаях, когда смещение отломков минимально, линия перелома может быть не видна. Это связано с ее сложным расположением по отношению к рентгеновской пленке. В таких ситуациях может быть отмечена деформация кости в месте ее повреждения. При выявлении деформации возникает обоснованное подозрение на перелом, которое требует дальнейшего обследования для более убедительной диагностики повреждения кости. Кроме того, деформация кости может быть отмечена при компрессионных переломах тел позвонков, особенно у пациентов молодого возраста. В этом случае костная ткань как бы «сминается» (компремируется), а костные отломки не возникают.

Как вам известно, кости в детском возрасте существенно отличаются по своей структуре от костей взрослых людей. Эти отличия определяют особенности травматических изменений. У детей, нередко, развиваются эпифизеолизы – нарушение целостности кости на уровне росткового метафизарной или апофизарной хряща.


а б
Рис. 3 а). Деформация дистальной части лучевой кости при поднадкостничном переломе

б). Эпифизеолиз дистальной части малоберцовой кости (обратите внимание на несоответствие контуров малоберцовой кости с образованием «ступеньки» на уровне ростковой зоны)
При эпифизеолизе линии перелома и отломков фактически нет. Отмечается лишь деформация кости в результате смещения костных фрагментов. Кроме того, у детей могут отмечаться поднадкостничные переломы. В этом случае – перелом, как полное нарушение целостности кости, возникает только в центральной ее части. Периферические отделы кости минерализованы в меньшей степени, чем центральные. В силу этого они не ломаются, а «растягиваются» и деформируются, препятствуя образованию смещения отломков. Такой перелом принято еще называть переломом по типу «зеленой веточки».

Рентгеновским признаком вывиха в суставе является полное или частичное разъединение суставных поверхностей.

При патологическом переломе в области краев отломков отмечаются признаки заболевания, которое привело к локальному или системному снижению прочности кости. Чаще всего это деструктивные ил диспластические изменения (первичные или вторичные опухоли, фиброзные дисплазии, костные кисты).

Для огнестрельных переломов (переломов, возникших в результате повреждения кости огнестрельным орудием) характерны нетипичность расположения повреждения, а также, обычно, большое количество мелких костных осколков. Кроме того, необходимо иметь в виду, что такие переломы всегда бывают открытыми, а значит инфицированными. Опасность осложнения в виде остеомиелита краев отломков в этом случае особенно велика.






А б
Рис. 4 а). Рентгеновская компьютерная томограмма при сложном многооскольчатом переломе дистальных отделов больщеберцовой кости.

б). Рентгеновские компьютерные томограммы при переломе тела позвонка и поперечного отростка слева со смещением отломков и осколков и деформацией позвоночного отверстия и спинномозгового канала
Выше уже отмечалось, что компьютерная томография при травме используется ограниченно и почти всегда на втором диагностическом этапе. На рисунке 4 приведены два примера такого использования. Принципиальных особенностей в отображении переломов при этом методе, разумеется, нет.

В вашем комплекте представлены рентгенограммы, сделанные при переломах и вывихах костей. Изучите снимки и кратко опишите их в рабочих тетрадях. Обратите внимание на особенности переломов в детском возрасте.

Например, «На рентгенограммах правой голени в двух проекциях определяется – поперченный перелом средней трети диафиза большеберцовой кости со смещением отломков по ширине на её диаметра латерально и под углом 25 градусов, открытым кнаружи».

«…На рентгенограмме правой половины плечевого пояса определяется: полный передний вывих в плечевом суставе».

Просмотров: 245 | Добавил: woreme | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Поиск
Календарь
«  Апрель 2014  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
282930
Архив записей
Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz
  • Copyright MyCorp © 2016Создать бесплатный сайт с uCoz